W portalu internetowym Ministerstwa Infrastruktury dostępny jest obszerny Raport PAŃSTWOWEJ KOMISJI BADANIA WYPADKÓW KOLEJOWYCH Nr PKBWK/03/2019 (kliknij) z badania poważnego wypadku kategorii A 21 zaistniałego w dniu 23 sierpnia 2018 r. o godzinie 11:17 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii „D” zlokalizowanym w stacji Szaflary, w km 25,749 linii kolejowej nr 99 Chabówka – Zakopane. Przypomnijmy – był to tragiczny wypadek, w którym śmierć poniosła 19 letnia zdająca egzamin państwowy kandydatka na kierowcę. Egzaminatorowi z WORD w Nowym Targu postawiono zarzut, a nawet kilka, jednak sam proces sądowy jeszcze nie rozpoczął się – o czym pisaliśmy już kilkakrotnie (kliknij). Sugerujemy, aby powstrzymać się od ferowania wyroków. Jednak powinniśmy poznać pomieszczoną w raporcie wiedzę, przyczyny wypadku i zalecenia.
Przyczyny wypadku. Szczegółowo wyliczono kilka przyczyn zdarzenia. Po pierwsze za przyczynę pierwotną uznano nie zachowanie szczególnej ostrożności przez kierującego pojazdem egzaminacyjnym oraz egzaminatora podczas dojazdu i kontynuowania jazdy przez przejazd kolejowo-drogowy mimo zbliżania się pociągu od strony pasażera (egzaminatora).
Następnie wskazano na przyczyny pośrednie takie jak:
* nie zatrzymanie pojazdu egzaminacyjnego przez kierującego i nie podjęcie przez egzaminatora czynności zmierzających do zatrzymania pojazdu przed przejazdem kolejowo-drogowym, pomimo znaku nakazu B20 „Stop” i podawanych przez maszynistę pociągu sygnałów „Baczność”;
* brak podjęcia przez egzaminatora próby wypięcia z pasów bezpieczeństwa osoby egzaminowanej i wydania zdecydowanej komendy o ewakuacji w sytuacji nieuchronnej kolizji z nadjeżdżającym pociągiem stanowiącym bezpośrednie zagrożenie życia;
* wdrożenie nagłego hamowania przez kandydata na maszynistę pociągu za pomocą „zadajnika jazdy i hamowania”, przy możliwości użycia „hamulca bezpieczeństwa maszynisty”, co spowodowało wydłużenie drogi hamowania pociągu;
* nie wdrożenie przez maszynistę opiekuna nagłego hamowania pociągu przez użycie „hamulca bezpieczeństwa maszynisty”.
Komisja wskazała także na przyczyny systemowe. Brak przepisów uwzględniających funkcjonowanie przejazdów kolejowo-drogowych kategorii D w granicach stacji kolejowej w aspekcie przygotowania drogi przebiegu pociągu zgodnie z § 40 ust. 2 ppkt 5 Instrukcji Ir-1 (Przygotowanie drogi przebiegu, …. po otrzymaniu polecenia przygotowania drogi przebiegu należy: upewnić się w sposób wskazany w regulaminie technicznym o zabezpieczeniu przejazdów kolejowo-drogowych i obsługiwanych przejść znajdujących się w obrębie obsługiwanego i nadzorowanego okręgu). I druga z nich - określenie trójkątów widoczności z odległości 10 i 20 metrów w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Rozwoju w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie z dnia 20 października 2015 r. (Dz.U. poz. 1744 z późn. zm.) jako obowiązujące warunkowo nie zapewnia akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa na przejazdach kolejowo-drogowych, nakazując zachowanie widoczności czoła pociągu wyłącznie z odległości 5 metrów.
Zalecenia. PKBWK zarekomendowała wdrożenie kilku ważnych działań:
1. Rozważenia zmiany istniejącej kategorii „D” przejazdu na kategorię wyższą lub jego likwidację z pozostawieniem przejścia dla pieszych kategorii „E”;
2. Uzupełnienia ubytków nawierzchni bitumicznej w strefie przejazdu oraz zaktualizuje metrykę przejazdu;
3. Dokonania sprawdzenia jakości obrazu kamer czołowych urządzeń rejestrujących w eksploatowanych pojazdach kolejowych;
4. Dostosowania oznakowanie przejazdu kolejowo-drogowego do obowiązujących przepisów (dot. znaku B20, G2 i G3);
5. Dostosowanie szerokość drogi na dojeździe do przejazdu w celu zapewnienia możliwości bezkolizyjnego mijania się pojazdów drogowych na przejeździe kolejowo-drogowym.
6. Budowy z obu stron przejazdu znaków A30 „inne niebezpieczeństwo” wraz z tablicami T14d „wypadki”.
7. Wystąpienia do Ministra Infrastruktury z wnioskiem o uzupełnienie przepisu § 7 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 24 luty 2016 r. w sprawie egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania uprawnień przez egzaminatorów oraz wzorców dokumentów stosowanych w tych sprawach, o zabudowę urządzenia rejestrującego obraz i dźwięk we wnętrzu pojazdu egzaminacyjnego;
8. Przypominania w trakcie pouczeń okresowych oraz pouczeń doraźnych maszynistów o zasadach: użycia hamulca bezpieczeństwa maszynisty tzw. „grzybka” w sytuacji bezpośredniego zagrożenia bezpieczeństwa, wykonywania szczegółowej próby hamulca zgodnie z obowiązującymi przepisami, dokonywania zapisów w Książce Pokładowej Pojazdu z Napędem po zaistniałych zdarzeniach.
9. Dokonania przeglądu wszystkich przejazdów kolejowo-drogowych kategorii B, C i D pod kątem zasadności ustawienia znaków B20 „Stop” jak stanowi zał. Nr 3 dział B Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie (Dz. U. poz. 1744, z późn. zm.) - działań w celu wprowadzenia odpowiednich warunków prędkości pociągów do widoczności zgodnie z postanowieniami załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 roku w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie.
10. Uzgadnianie ustawienia znaków B-20 „Stop” przed przejazdami kolejowo-drogowymi. Ponadto zarządcy dróg będą informować właściwego zarządcę infrastruktury o wszelkich zmianach w sposobie oznakowania pionowego i poziomego przejazdu kolejowo-drogowego przed ich wprowadzeniem.
11. Zmianę treści rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie w zakresie dotyczącym funkcjonowania przejazdów kolejowo-drogowych kategorii D w granicach stacji kolejowej w torach, po których realizowane są przebiegi pociągowe.
12. Wprowadzenia obowiązku bezwzględnego zachowania widoczności czoła pociągu z 5 i 10 metrów w załączniku nr 3 pkt B ppkt 5 i 6 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie w zakresie dotyczącym funkcjonowania przejazdów kolejowo-drogowych. W przypadku braku zapewnienia widoczności z 10 metrów należy określić prędkość pociągów, przy której spełnione są warunki widoczności z odległości 10 m.
Sporządzony raport jest dokumentem szczegółowym i obszernym. Ale czy dla sądu będzie wystarczającym? Te oceny pozostawmy uprawnionym. (jm)